Se c'è un malinteso che attraversa ancora oggi il tema della fertilità, è quello secondo cui la difficoltà a concepire riguardi soprattutto le donne. È un pregiudizio che ha radici antiche e che la medicina ha smentito da tempo. I dati sono chiari: il fattore maschile contribuisce all'infertilità di coppia in una quota che va dal 20% al 70%, a seconda degli studi e delle popolazioni considerate, e nel 20-30% dei casi rappresenta la causa esclusiva. In sostanza, in circa la metà delle coppie che faticano a concepire, il partner maschile ha un ruolo rilevante.
Eppure, nonostante questi numeri, la fertilità maschile resta un argomento di cui si parla poco. Molti uomini arrivano agli accertamenti con anni di ritardo, spinti dalla partner o da un medico, e spesso con una resistenza che non ha nulla a che vedere con la medicina e molto a che vedere con l'identità. Perché la fertilità maschile, nella nostra cultura, è ancora legata a un'idea di virilità, di potenza, di "essere uomo". Parlarne significa mettere in discussione qualcosa che va oltre la biologia.
Adesso proveremo a fare ordine. Vedremo come funziona la fertilità maschile, quali sono i fattori che la influenzano, come si valuta, e perché è importante che gli uomini entrino nel percorso diagnostico non come accompagnatori, ma come protagonisti.
Come funziona la produzione degli spermatozoi
A differenza della donna, che nasce con un numero finito di ovociti destinati a diminuire nel tempo, l'uomo produce spermatozoi in modo continuo, praticamente per tutta la vita. Questo processo si chiama spermatogenesi e avviene nei testicoli, all'interno di strutture chiamate tubuli seminiferi.
La spermatogenesi è un processo lungo: dalla cellula staminale allo spermatozoo maturo passano circa 70-74 giorni. A questi si aggiunge il tempo di transito attraverso l'epididimo, dove gli spermatozoi acquisiscono motilità e capacità fecondante. In totale, quindi, perché uno spermatozoo sia pronto servono circa tre mesi.
Questo dato ha una conseguenza pratica importante: quando si modifica qualcosa nello stile di vita — si smette di fumare, si inizia un integratore, si cambia dieta — l'effetto sugli spermatozoi si vedrà non prima di tre mesi. Non è un processo che si corregge in una settimana.
La produzione degli spermatozoi è regolata da un sistema ormonale complesso, che coinvolge l'ipotalamo, l'ipofisi e i testicoli. L'FSH (ormone follicolo-stimolante) stimola la produzione di spermatozoi, mentre l'LH (ormone luteinizzante) stimola le cellule di Leydig a produrre testosterone. Il testosterone, a sua volta, è essenziale per la spermatogenesi.
Quando questo sistema funziona, la produzione è continua e abbondante: un uomo fertile produce centinaia di milioni di spermatozoi al giorno. Ma quando qualcosa interferisce — a livello ormonale, anatomico o ambientale — la produzione può ridursi, modificarsi, o interrompersi.
Cosa valutare: i parametri del liquido seminale
La fertilità maschile si valuta principalmente attraverso lo spermiogramma, l'analisi del liquido seminale. È l'esame di primo livello, quello che viene richiesto per primo quando si indaga un possibile fattore maschile.
Lo spermiogramma valuta diversi parametri. I principali sono:
Volume dell'eiaculato: il volume normale è di circa 1,5 mL o più. Un volume molto basso può suggerire un problema di ostruzione, un'eiaculazione retrograda, o una disfunzione delle ghiandole accessorie.
Concentrazione spermatica: il numero di spermatozoi per millilitro. I valori di riferimento dell'OMS indicano come limite inferiore circa 16 milioni per mL.
Numero totale di spermatozoi: la concentrazione moltiplicata per il volume. Il limite inferiore è di circa 39 milioni per eiaculato.
Motilità: la percentuale di spermatozoi che si muovono. Si distingue tra motilità progressiva (quelli che procedono velocemente) e motilità totale. Il limite inferiore per la motilità progressiva è di circa il 30%.
Morfologia: la percentuale di spermatozoi con forma normale. Il limite inferiore è del 4%. Questo valore può sembrare basso, ma va letto nel contesto: la morfologia è un parametro soggettivo, e una percentuale bassa non significa automaticamente infertilità.
Vitalità: la percentuale di spermatozoi vivi. Rilevante soprattutto quando la motilità è molto bassa.
pH: un pH anomalo può indicare un problema ostruttivo o un'infezione.
Leucociti: la presenza di un numero elevato di globuli bianchi (leucocitospermia) può indicare un'infezione o un'infiammazione.
Questi parametri vanno letti insieme, non singolarmente. Uno spermiogramma non è una sentenza, è una fotografia. E come tutte le fotografie, può essere sfocata, può cambiare da un momento all'altro, e non racconta tutta la storia.
I limiti dello spermiogramma
Negli ultimi anni, la comunità scientifica ha iniziato a riconoscere i limiti dello spermiogramma tradizionale. Il problema non è solo tecnico, ma interpretativo.
La sesta edizione del Manuale di laboratorio dell'OMS (2021) ha abbandonato i rigidi valori di riferimento basati sui percentili, introducendo il concetto di limiti decisionali (decision limits). Questo cambiamento, se da un lato è più flessibile e clinicamente ragionevole, dall'altro ha reso l'interpretazione più complessa, soprattutto per i medici non specialisti — ginecologi di base, medici di famiglia — che spesso sono il primo punto di contatto per le coppie.
Il risultato è che molti spermiogrammi vengono letti in modo troppo semplicistico: se i valori rientrano nei range, si conclude che "va tutto bene"; se sono fuori, si conclude che "c'è un problema". Ma la realtà è più sfumata. Un uomo con parametri nella norma può avere una fertilità ridotta per ragioni che lo spermiogramma non rileva. E un uomo con parametri alterati può comunque concepire, anche naturalmente.
Per questo motivo, la comunità scientifica sta lavorando a modelli interpretativi più complessi. Un esempio recente è il modello SPG360°, che stratifica i profili seminali in sei classi funzionali — da non vitale a funzionalmente normale — integrando più parametri per inferire il potenziale riproduttivo. A questo si affianca una tassonomia chiamata SpermoMAP, che identifica più di 15 sottotipi diagnostici standardizzati, includendo volume, pH, concentrazione, motilità, morfologia, vitalità, marcatori infiammatori e integrità del DNA.
Questi strumenti non sono ancora entrati nella pratica clinica quotidiana, ma indicano una direzione: lo spermiogramma da solo non basta. Serve un'interpretazione funzionale, che integri i numeri con il contesto clinico.
Le cause del fattore maschile
Le cause di infertilità maschile si dividono in alcune grandi categorie.
Cause pretesticolari: riguardano l'asse ormonale ipotalamo-ipofisi-testicolo. Possono essere congenite (come nella sindrome di Kallmann) o acquisite (tumori ipofisari, uso di steroidi anabolizzanti, alcune terapie farmacologiche).
Cause testicolari: riguardano direttamente il testicolo. Includono il varicocele (dilatazione anomala delle vene del funicolo spermatico), il criptorchidismo (testicolo non disceso), traumi, torsioni, tumori, trattamenti chemioterapici o radioterapici, e cause genetiche come la sindrome di Klinefelter o le microdelezioni del cromosoma Y.
Il varicocele merita una menzione a parte, perché è la causa più frequente di infertilità maschile correggibile. È presente nel 19-41% degli uomini con problemi di fertilità e nel 30-35% degli uomini con varicocele di grado clinico. Il meccanismo è legato all'aumento della temperatura testicolare, che interferisce con la spermatogenesi. La correzione chirurgica del varicocele di grado II o III — secondo le linee guida WHO 2025 — è raccomandata nei casi di infertilità con parametri seminali alterati.
Cause post-testicolari: riguardano il trasporto degli spermatozoi. Includono ostruzioni del tratto riproduttivo (congenite, come l'assenza bilaterale dei vasi deferenti nella fibrosi cistica, o acquisite, da infezioni o interventi), disfunzioni dell'eiaculazione (eiaculazione retrograda, aneiaculazione), e problemi di erezione o eiaculazione precoce.
Infertilità maschile idiopatica: in una quota significativa di casi — stimata tra il 30% e il 45% — non è possibile identificare una causa specifica nonostante una valutazione completa. Si parla in questi casi di infertilità idiopatica. Le ricerche attuali suggeriscono che possano essere coinvolte mutazioni geniche, alterazioni epigenetiche e danni ossidativi al DNA spermatico.
I fattori modificabili: cosa conta davvero
Quando si parla di fertilità maschile, c'è una tendenza a sovrastimare il ruolo dello stile di vita. Le pubblicità di integratori, i post sui social, gli articoli divulgativi suggeriscono che basti "mangiare bene, non fumare, fare sport" per risolvere qualsiasi problema. La realtà è più complessa.
Le linee guida dell'American Urological Association (AUA) sono chiare su questo punto: la maggior parte dei fattori di rischio ha evidenza limitata, perché gli studi sono difficili da condurre, raramente controllano adeguatamente le variabili confondenti, e spesso utilizzano i parametri seminali come surrogato della fertilità.
Detto questo, alcuni fattori emergono con maggiore consistenza.
Fumo: l'evidenza è di bassa qualità, ma esiste un'associazione con un impatto modesto su concentrazione, motilità e morfologia degli spermatozoi. Il fumo è anche associato a un aumento della frammentazione del DNA spermatico.
Alcol: l'evidenza è di alta qualità per un impatto lieve sul volume seminale e sulla morfologia, considerato non clinicamente significativo. Tuttavia, l'alcol è associato a una riduzione della concentrazione spermatica in diversi studi.
Peso e dieta: l'obesità è associata a una riduzione della qualità seminale e del testosterone. Una dieta ricca di antiossidanti, frutta, verdura, acidi grassi polinsaturi e povera di zuccheri raffinati è associata a parametri seminali migliori, ma l'evidenza non è sufficiente per raccomandazioni dietetiche specifiche.
Esercizio fisico: nelle persone sedentarie con parametri seminali alterati, l'esercizio fisico regolare può migliorare la qualità del seme e i tassi di gravidanza.
Stress: lo stress cronico influisce sull'equilibrio ormonale e può ridurre la produzione di spermatozoi.
Sostanze anabolizzanti e testosterone esogeno: l'uso prolungato sopprime la spermatogenesi e interferisce con la fertilità. L'evidenza suggerisce che l'effetto non è permanente, ma il recupero può richiedere mesi.
Calore e esposizioni ambientali: l'esposizione a temperature elevate (saune, bagni caldi, uso di computer portatili sulle ginocchia) è spesso citata, ma l'evidenza è limitata. Più solida è l'associazione con alcuni metalli pesanti e pesticidi.
La valutazione clinica: cosa aspettarsi
Quando un uomo entra in un percorso di fertilità, la valutazione segue tre passaggi fondamentali: anamnesi, esame obiettivo e spermiogramma.
L'anamnesi raccoglie la storia medica, farmacologica, chirurgica, riproduttiva e familiare. È importante includere domande su infezioni pregresse (parotite, infezioni sessualmente trasmesse), interventi chirurgici (ernia, testicolo ritenuto), trattamenti farmacologici, uso di sostanze, esposizioni professionali.
L'esame obiettivo include la valutazione del volume testicolare (normale circa 15 mL nell'adulto caucasico), la palpazione dell'epididimo e dei vasi deferenti, e la ricerca di varicocele. Il varicocele si classifica in tre gradi: grado I (palpabile solo con manovra di Valsalva), grado II (palpabile ma non visibile), grado III (visibile attraverso la pelle dello scroto).
Lo spermiogramma va eseguito in un laboratorio qualificato, con criteri standardizzati. Dato che i parametri seminali hanno una variabilità considerevole, un singolo spermiogramma con risultato normale non è sufficiente per escludere un problema, e un singolo risultato alterato non è sufficiente per diagnosticarlo.
Quando lo spermiogramma è alterato, o quando l'anamnesi e l'esame obiettivo lo suggeriscono, si procede con esami di secondo livello: dosaggi ormonali (FSH, LH, testosterone, prolattina, TSH), ecografia scrotale, test genetici (cariotipo, microdelezioni del cromosoma Y, mutazioni del gene CFTR).
Un cambio di prospettiva
Per troppo tempo, la fertilità maschile è stata trattata come un argomento secondario, un dettaglio da verificare solo se il problema non era evidentemente femminile. Le linee guida più recenti, comprese quelle dell'OMS del 2025, ribaltano questa prospettiva: la valutazione deve essere di coppia, entrambi i partner vanno valutati sistematicamente, indipendentemente da chi cerca per primo un consulto.
Questo non è solo un principio di equità. È una questione clinica. Valutare entrambi i partner significa identificare prima le cause, orientare meglio i percorsi, evitare trattamenti inutili, e ridurre i tempi. Significa anche dare all'uomo un ruolo attivo, non di accompagnatore silenzioso, ma di protagonista della propria fertilità.
E significa, forse, iniziare a sciogliere quel nodo culturale che per troppo tempo ha legato la fertilità maschile a un'idea di virilità da difendere. Perché la fertilità non è una questione di identità. È una questione di biologia, di salute, e di possibilità. E riguarda tutti.
Da ricordare
Il fattore maschile contribuisce all'infertilità di coppia in circa il 50% dei casi, ed è causa esclusiva nel 20-30%.
Gli spermatozoi si producono in modo continuo, ma il ciclo completo richiede circa tre mesi. Cambiamenti nello stile di vita si vedono dopo almeno tre mesi.
Lo spermiogramma valuta volume, concentrazione, numero totale, motilità, morfologia, vitalità, pH e leucociti.
Lo spermiogramma ha limiti interpretativi: i parametri nella norma non escludono un problema, e parametri alterati non escludono la fertilità.
Le cause si dividono in pretesticolari, testicolari (incluso il varicocele, causa correggibile più frequente), post-testicolari e idiopatiche (30-45% dei casi).
Lo stile vita ha evidenza limitata, ma fumo, alcol, obesità, sedentarietà e uso di anabolizzanti sono associati a un peggioramento dei parametri seminali.
La valutazione include anamnesi, esame obiettivo e spermiogramma; esami di secondo livello (ormonali, ecografici, genetici) vanno eseguiti quando indicati.
La valutazione deve essere di coppia: entrambi i partner vanno valutati sistematicamente.
Domande frequenti (interne al capitolo)
Se il mio spermiogramma è normale, posso escludere un problema di fertilità maschile?
No. Lo spermiogramma non è un test di fertilità, è una valutazione dei parametri seminali. Un risultato normale non esclude che ci siano problemi non rilevati dall'esame standard.
Quanto tempo ci vuole perché un cambiamento nello stile di vita abbia effetto?
Circa tre mesi, perché la spermatogenesi richiede 70-74 giorni più il transito nell'epididimo.
Il varicocele va sempre operato?
No. La correzione chirurgica è raccomandata nei casi di varicocele clinico (grado II o III) con parametri seminali alterati. I varicoceli di grado I o subclinici non hanno indicazione chirurgica.
Gli integratori per la fertilità maschile funzionano?
Le linee guida WHO 2025 non formulano raccomandazioni né a favore né contro l'uso di antiossidanti, perché l'evidenza è troppo eterogenea e gli studi non hanno valutato esiti clinicamente rilevanti come gravidanza e nascita viva. Non significa che "non funzionano", ma che non ci sono dati sufficienti per raccomandarli in modo generalizzato.
Se il problema è mio, cosa posso fare?
La prima cosa è completare la valutazione con un andrologo o un urologo specializzato in fertilità. Molte cause di infertilità maschile sono trattabili — chirurgicamente, farmacologicamente, o attraverso la PMA. La diagnosi precoce cambia le opzioni disponibili.